Fecha
Límite de entrega de este formulario junto a los trabajos: 30 de junio de 2008
Si presenta
más de un (1) trabajo (hasta tres) presentar por cada uno una ficha
de inscripción.
Título del
trabajo:
Fecha de
publicación:
Nombre de
la publicación / Diario/ Semanario/Revista/ Emisora de Radio/ Televisión/
Canal por Cable/ Página Web, para trabajos audiovisuales:
Descripción de la publicación:
Detalles del autor / de la publicación:
Nombre:
Cédula de
Identidad:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Fecha de
inscripción del trabajo:
Detalles del nominador
(En caso de que postule el Editor, Jefe de Información en caso de
Radio o TV):
(Nota: Arriba deberá proporcionar los datos de la publicación
o, preferiblemente, del autor)
Nombre:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
En caso de ser un trabajo audiovisual
Periodistas que realicen labores de producción y guión de reportajes
o programas para
radio o TV, Adjuntar material audiovisual: Tape/
Cassette si se trata de programa radial,
VHS o CD si se trata de
programa de TV
Fecha de
emisión:
Especificar
si el trabajo forma parte de una serie o es un trabajo único:
Cadena o
emisora que lo emitió:
Breve sinopsis sobre el contenido general y guión del trabajo:
